專業腫瘤治療-季懋欣

攝護腺癌治療完後,PSA越來越高…. 未轉移賀爾蒙抗性攝護腺癌(nmCRPC)的治療

季懋欣醫師

根治攝護腺癌的方法是放療或是手術;高風險的病人會建議放療後繼續服用賀爾蒙治療2-3年。

病人在使用賀爾蒙期間或完成療程,觀察到PSA越發上升,然而影像檢查也沒有發現任何淋巴/骨頭/臟器轉移。這已經進展到”未轉移的賀爾蒙治療抗性攝護腺癌”,nonmetastatic castration-resistant prostate cancer (nmCRPC),有點拗口….。

nmCRPC的病人若沒有被好好控制,下一步就是發展至轉移性攝護腺癌。某些高危險病人PSA 翻倍的時間很短(PSA doubling time,<6個月),通常會在不到一年內的影像檢查發現遠端轉移。這將使攝護腺癌變得致命。

賀爾蒙失敗復發的攝護腺癌病人可以用化療來壓一陣子。若是轉移有症狀了,放射治療也能夠局部再控制一段時間。

治療nmCRPC,除了換另一種一線的荷爾蒙之外,可以加上化療。由於病人通常沒有症狀,會有點像在治療病人PSA的感覺….
比較常見是等到發現轉移變成mcRPC(metastatic castration-resistant prostate cancer ),才開始做化療或是放射治療。近年來二線賀爾蒙藥物也已被發展出來。台灣有Abiritarone(澤珂)或Enzalutamide(安可坦),有條件被健保給付。

直到2018,nmCRPC病人還沒有大型藥物臨床試驗,如今有了一線曙光: 更新一代抗賀爾蒙藥物

目前共有Apalutamide(安森珂), Enzalutamide(安可坦)與Darolutamide三種抗男性賀爾蒙藥物可供使用。台灣現況有前兩項藥品。

這類的藥物為男性賀爾蒙受體(AR)拮抗劑,能夠抑制AR與睪固酮(testosterone,T)接合。Apalutamide / Enzalutamide從細胞質到細胞核都能夠抑制結合。
Saudi Pharmaceutical Journal, Volume 27, Issue 3, March 2019, Pages 368-372

2018年,兩篇國際大型三期臨床試驗報告: SPARTAN & PROSPER ,開闢了一線曙光

這兩個研究收案了nmCRPC的病人,分成繼續用一線荷爾蒙 vs apalutamide or enzalutamide + 一線賀爾蒙藥物。

  • 1:SPARTAN : 使用apalutamide(安森珂),為口服抗男性荷爾蒙。
  • 2:PROSPER : 使用enzalutaide(安可坦),也是口服抗男性荷爾蒙。已經使用於轉移性賀爾蒙抗性攝護腺癌,mCRPC。

研究分別得到近似的結果。

相比對照組(繼續使用單一荷爾蒙),實驗組(荷爾蒙加上Apalutamide or Enzalutime),大約可以延緩2年的攝護腺癌轉移時間 。

  • Spartan 40個月 vs16個月
  • Prosper 36個月 vs14個月
    延遲了轉移時間,病人整體死亡風險也降低近 7 成。
兩種藥物在nmCRPC的表現可說是如出一轍。上頭曲線為使用apalutamide (左)or Enzalutamide (右),都約延長了兩年的非轉移時間(metastses free survival)
N Engl J Med 2018; 378:1408-1418
N Engl J Med 2018; 378:2465-2474

兩樣新藥也能長時間控制PSA: 大約是3 年 (新藥) vs 3-4個月 (一線藥物)。

若已經用過其他二線抗賀爾蒙藥物,如abiritarone(澤珂)。Apalutamide也能進一步提供病人幫助。

二期的臨床試驗報告,澤珂治療失敗,使用apalutamide,平均能延長4個月的PSA穩定期;病人平均也能再使用5-6個月藥物。對比於一線失敗後就直接使用apalutamide(藍線),表現當然會比先用過藥再使用來得好(PSA控制18個月)。
Clin Cancer Res; 23(14) July 15, 2017

nmCRPC的下一步就會是mCRPC。新藥提供病人再度控制疾病的機會。抗男性賀爾蒙藥物常見的副作用主要是疲倦,高血壓,起疹子,熱潮紅(類停經症狀),水腫;相比化療副作用不大,原則上都可順利接受治療。
然而雖然有適應症,目前健保是還沒有給付的…..

小重點:

  • nmCRPC為進展至轉移攝護腺癌的前哨,病人通常只發現PSA於在停只賀爾蒙治療或是使用中仍然再上升,通常是沒有症狀的。但溫水煮青蛙,拖到轉移還是會致命的。
  • 在台灣有Apalutamide(安森珂), Enzalutamide(安可坦)兩種新一代賀爾蒙藥物,提供了控制住疾病的機會。
  • 這兩樣藥物大約可以延緩攝護腺癌轉移時間 2年 ,並可以降低約70%的死亡風險 。