專業腫瘤治療-季懋欣

放射手術:不會見血的手術!!

季懋欣醫師

放射手術,或高精度立體定位放射線治療(stereotactic body radiation therapy, SBRT),是「單次高劑量,短療程」之放射治療應用。這是利用先進的放療儀器(IMRT/IGRT)搭配影像導引(IGRT)於六次以內完成高劑量的放療。

目前於臨床上最常應用於

  • 不適合或不願開刀之早期肺癌病人
  • 寡轉移(oligometastasis)病人
  • 腫瘤體積較小(3、4 公分以下)
  • 不適合栓塞或其他局部治療的肝癌患者。

在1967年,瑞典的Lars Leksell醫師即用此技術(加馬刀)治療腦部良性腫瘤。他設計一個固定頭架與206顆放射射源聚焦執行準確治療,一次給予很高的劑量(18Gy以上)。高強度放射線如同開刀,腫瘤經高劑量照射後逐漸壞死。過去二十年來成功地在臨床治療腦部腫瘤、動靜脈畸形及三叉神經痛。

科技更進步的現在,治療機器多使用光子(X光)來執行SBRT。常聽到的螺旋刀,電腦刀,真光刀,弧形刀,都能夠執行SBRT治療。
近一年來,早期癌症,轉移疾病都有越來越多的研究證實SBRT功效了。

傳統放療與放射手術(SBRT)最大的差別

平常使用的放療技術每日給予劑量約2Gy,在根治性病人約進行30多次,達到腫瘤致死的劑量。目前主流的IMRT技術可以根據腫瘤的形狀給予不同劑量,在進行大範圍預防性照射時也能避開不要照射到的區域(OAR)劑量。

SBRT藉由更精準定位,以單次高劑量”攻擊”單一顆腫瘤。SBRT強調單次高劑量(如單次8Gy)來提高生物等效劑量(biologically equivalent dose),在6次內完成治療。SBRT利用同平面或不同平面多角度照野,使腫瘤區劑量達到最高,而周圍正常組織劑量能降至極低。也因為單次劑量高,通常只針對腫瘤”攻擊”,較少進行預防性照射。

由於劃刀見血的手術需全身麻醉住院,SBRT在某些情況下是大外科手術的替代選擇。其潛在優勢包括恢復快,不需住院,單次治療時間十來分鐘即可完成。一旦了解了SBRT的存在,病人可能陷入兩難的選擇。

為什麼單次劑量高,局部控制好?

在低劑量單次治療時,我們給予半致死(sublethal dose)劑量,正常組織及癌細胞會在非治療時間自我修復。SBRT每次治療給予致死劑量,造成的傷害超過細胞修復能力,只要避免正常組織被過度照射到,理論上SBRT”單點打靶”有更好的控制力。
文獻報告單次超過10Gy的劑量能夠抑制腫瘤的血管生長,破壞腫瘤微環境,這好比同時使用血管抑制劑(AVASTIN)。照射除了局部殺傷力大,也可引發免疫反應。高劑量SBRT會產生免疫性的細胞壞死,更能將局部免疫力轉為全身作用的”抗體疫苗”。

下圖顯示寡轉移病人進行SBRT後,可以延長存活間 (科裡統計資料)。

SBRT成果

癌症的治療是多專科的團隊合作。放射,手術,化療,免疫,標靶或熱治療都經常同步使用。

SBRT照射可以引發免疫反應,再加上免疫藥物會有更加成的效果。

在寡轉移(oligomets)的病人,雖然也算是第四期,比起多發性轉移病灶,它們是比較有機會治癒的。已經有很多文獻報導,SBRT在小於四個轉移點的肺癌、肝癌、攝護腺癌可以增加存活期且改善生活品質。此時再加上標靶藥物,熱療,免疫治療可以更進一步加強效果。


利用正子攝影找出靶點,以多靶點SBRT一一將病灶消滅

以下是一些臨床試驗結果:

  1. 荷蘭阿姆斯特丹VU大學醫療中心報告,SBRT為第一期非小細胞肺癌(無論可否開刀)患者帶來了希望。治療過的患者統計發現,腫瘤控制率與接受標準手術治療的患者相當。極佳的控制率之外,嚴重副作用(第三級或更高)並不常見,而且治療後患者大多能維持術前大部份的肺功能。
  2. 南加州的Innovative Cancer Institute結合日本、美國和歐洲的非小細胞肺癌的研究成果發現在SBRT治療後兩三年的局部腫瘤控制率達80%-95%。SBRT在第一期的肺小細胞癌,兩年的控制率可達95%,其中54.7%的患者,存活率超過兩年,其嚴重治療副作用比例也是極低。
  3. 義大利米蘭Rozzano Humanitas臨床中心針對肺癌、肝癌或腹部癌症進行SBRT治療的初步結果:在70位病患只有7位有二到三級的毒性。這份研究顯示出SBRT對於治療不同種類和轉移性病灶似乎是一個可行的方法。荷蘭Rotterdam的醫學中心在無法進行手術且屬於肺部寡轉移(小於五個病灶)的患者進行放射手術。追蹤一年,其局部控制高達九成,四年存活率仍有近四成,且沒有產生嚴重副作用。
  4. 2019/7, U. Penn(賓州大學),挑選45位寡轉移(<=4個病灶)的非小細胞肺癌。做完SBRT後,加打免疫治療藥物pembrolizumab,每3週一次,共16個療程。照射加免疫的無疾病存活期(PFS)高達19個月,對比位家免疫治療的6.6個月達到非常顯著的統計差異。一年的存活率達到90.9%
  5. 2019/2,紐澳的醫院在Lancet期刊發表早期肺癌,傳統療程vsSBRT的研究(CHISEL)。總共101位第一、二期不進行手術的肺癌病人,進行療程1週 pk 6週的預後分析。選擇SBRT的病人,有著超過一般患者的癌症控制時間(2.6年比上2年),局部控制率也達到統計學上的顯著差異(HR 0.32, p=0·0077)。

SBRT列入台灣健保給付

在台灣,SBRT於2015年二月取得不適合開刀的早期肺癌患者及肝膽惡性腫瘤的健保適應症。它的給付規定為:

  1. 原發性早期肺部惡性腫瘤患者,病灶最大徑≦5公分,ECOG status≦2(或Karnofsky Performance Scale/KPS≧70)。
  2. 原發性肝膽單一病灶,肝功能為Child-Pugh A至B級,ECOG status≦2(或Karnofsky Performance Scale/KPS≧70),病灶最大徑≦5公分且無法接受手術切除、血管栓塞治療及電燒灼治療。


本科肝癌病人進行SBRT後,疾病穩定控制住。