專業腫瘤治療-季懋欣

早期攝護腺癌:放射,手術一樣好!!

季懋欣醫師

治癒攝護腺癌的方法
– 低風險 (very low, low):積極觀察, 手術,放療
– 中風險 (favorable intermediate, unfavorable intermediate):手術,放療+賀爾蒙治療 (4-6個月)
– 高風險 (high, very high): 放療 (+/- 近接治療)+賀爾蒙治療 (2-3年) ,手術及術後放射
– 淋巴轉移 (regional): 放療+賀爾蒙治療 (2-3年)
– 轉移病灶 (metastases): 賀爾蒙治療

攝護腺癌是”老年男人”最常見癌症,診斷通常是因為抽血發現PSA升高(常通常是小於4ng/ml,超過就要注意);或是治療攝護腺肥大進行刮除術意外診斷出來。從上面簡表來看,不論病人期別,應該可以看到”放射”與”手術”這兩種治療法一直出現。

攝護腺癌進程緩慢,美國統計發現在有一半以上在解剖診斷出有攝護腺癌的人,有超過生前根本不知道自己罹癌。相對良善的病情進展,若病人年紀已大(如>85歲),最早期的疾病甚至可以定期抽PSA追蹤與切片,直到疾病惡化再來治療 。這種作法又稱積極觀察(active surveillence, AS)。當然,AS最大的風險就是把可能治癒的疾病拖到惡化或是轉移了。在年輕的病人身上(如: 60歲),並不是太建議使用。

若想根除病灶,放療與手術是成功惟一方法,在早期攝護腺癌都有九成以上的控制率。“少林拳” or “八極拳”一直都各有擁護者,孰優孰劣,還沒有真的上擂台比試過!!

攝護腺癌的風險怎麼區分?

最新的NCCN 2019,共把攝護腺癌區分了8種等級(有點複雜)。

– 未轉移的攝護腺癌,主要是根據T,PSA,Gleason score三種來劃分。這篇提到的早期攝護腺癌,主要講到的都是”低”與”中”風險的病人。

  • T: 攝護腺腫瘤的侵犯程度,從單一邊到雙側侵犯(T2),到穿出攝護腺邊緣(T3a),儲精囊(T3b)甚至更嚴重侵犯到腸,膀胱(T4)。

大型研究告訴我們,最早期攝護腺癌放療 = 手術 >觀察

英國在2016年發表一個名為PROTECT的回溯性研究。其中收案1643名中低風險攝護腺癌病人,他們PSA都<20ng/ml。整個研究共區分成三種處理方法: AS (545人),放療+賀爾蒙(553人),手術(535人,包含達文西,腹腔鏡,開腹)。##### 在最早期的期別,就算經過十年追蹤,總共也只有約1%的人死於攝護腺癌。
AS組別在疾病的惡化程度,當然是多於積極治療的放射或手術(AS 112人變壞 vs 46 放療 vs 46人 手術)。經過統計,選擇AS的病人,有一半於十年追蹤其內還是接受了放療或是手術。

雖然不是隨機分配的臨床試驗,大樣本的數據還是發現放療與手術的效果是不分軒輊的。

比較兩者副作用,放療在保存膀胱功能與性能力上優於手術;而手術組有比較低的腸道出血副作用。
PROTECT: 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer N Engl J Med 2016; 375:1415-1424

放療or 手術?? "八極拳" vs "少林拳"

在本月,東大統計了800多名病人局部沒有淋巴轉移(T1-T4)的攝護腺癌。本篇沒有AS,都選擇積極治療的病人。利用病例回溯看放療 + 賀爾蒙 pk 手術。

放療採用VMAT(標準的弧形治療),手術則是使用達文西機器人手術。整個研究在追蹤約四年發表,統計了PSA的控制(biochemical recurrence)及影像上的變化。不出意料地,兩種治療方式沒有太大的差別;在經過6年以上的追蹤病人,發現存活率都有將近九成。

這篇研究不像PROTECT加入觀察的選項,雖然是不是隨機分組,卻是第一篇真正放療PK手術的對決。不管用"少林拳" or "八極拳",只要能制服,打倒敵人,就是一個好方法!!

Robot-assisted radical prostatectomy versus volumetric modulated arc therapy: Comparison of front-line therapies for localized prostate cancer Radiother Oncol. 2019 Nov;140:62-67

放療照那兒?

早期病灶,涵蓋攝護腺+/- 儲精囊,就如圖中綠色的部分。除非是高風險或是淋巴侵犯病人,旁邊的淋巴結並不會特別照設。

編自放療圖譜: Target Volume Delineation and Field Setup, Nancy Y. Lee • Jiade J. Lu
手上的病人,為了避免不必要膀胱與直腸劑量,希望治療前能排便與漲膀胱。這可以使的直腸推離攝護腺照射範圍;每天膀胱的大小盡量維持一樣,也可以避免多餘的劑量掃射到!

早期攝護腺癌,不論你選擇放射或是手術,效果都是一樣好!!

兩種治療副作用也不太相同,選擇手術腸道功能可以保存較好;放療則在膀胱與性能力的保留有優勢。放療使用精準儀器如螺旋刀,或是質子治療等,能精準將劑量落在目標上;手術則以達文西為趨勢。
選擇何者,端看病人與醫生的討論了。