專業腫瘤治療-季懋欣

肝癌治療:放射 pk 電燒

季懋欣醫師

肝癌是最致命的癌症之一;台灣的發生率排在所有癌症第四名,死亡率也高居第二。所幸B型肝炎疫苗普及(台灣公衛典範),C肝找到特效藥,喝酒人數下降,肝癌發生率也有慢慢降低。

早期癌症治癒的方法以肝移植與手術為主;不能開刀,使用局部電燒(RFA)或是栓塞(TACE)為主流。放療(RT/ 放射手術,SBRT)多半使用在無法切除或肝臟大血管栓塞的病人,在早期肝癌的應用,相對是被低估的。

不開刀的早期肝癌,可以RFA。那麼,RT效果如何呢??

  • RFA在<3公分的肝腫瘤,可以達到70 -90%的局部控制;但超過3公分腫瘤,控制率就降到40%了。
  • 放射手術(SBRT)也是治癒的手段,平均有70- 90%的局部控制率;在>3cm的腫瘤,控制率仍然不錯。

然而,保險給付與器材成本考量,全球治療趨勢都以RFA為優先。在特定條件下,健保也是給付SBRT來治療早期肝癌的。

“SBRT vs RFA”有臨床比較data嗎?

就像是早期肺癌或攝護腺癌,肝癌也還沒有 RFA 和 RT互相PK的 三期臨床試驗 。

美國Michigan University hospital,統計醫院從2004 -2012年間,超過兩百為肝癌病人的治療結果。其中161人使用RFA治療,63人使用SBRT。這項研究成果發表在journal of clinical oncology上。

SBRT使用3-5次放療,平均劑量是30 -50Gy,生物等效劑量達到100Gy。這是一個治癒性劑量。

SBRT與RFA的2年控制率相當(freedom from local progression): 放療有83%,而RFA達到80%。

第一年的腫瘤控制率,SBRT(藍線)優於RFA(黃線);第二年後兩種方式差不多

一年的存活率,兩組都有70%以上;在第二年也有將近50%病人存活。

細看腫瘤型態分布,<2公分的腫瘤,兩種方法一樣好;然而越大的腫瘤,RFA控制率就越差。

腫瘤平均增加1公分,復發的風險就增加1.54倍;>3公分腫瘤,RFA復發比例更是比SBRT高出3.35倍。

一般認為RFA針尖釋出的熱能容易被血流所帶走,在太大的腫瘤並沒有辦法很均勻地將能量分佈。

SBRT(藍線)在>2cm的腫瘤,局部控制是優於RFA的(黃線)!!
J Clin Oncol. 2016 Feb 10;34(5):452-9.

在2018年,野有學者分析美國大型資料庫(NCDB),在JCO發表了另一個RFA vs RT的報告。總共撈出近4000位,於2004- 2013接受治療的一,二期肝癌病人。

收案病人絕大多數使用RFA(3684人,占了92.6%),使用放療者有296人(占7.4%)。
資料庫分析,RFA的五年存活率優於放療,分別是29.3% vs 19%。

放療比例從2010年後上升,約莫是開始SBRT(黃色)年代。
在之前,放射劑量各個單位百家爭鳴,高低皆有。
J Clin Oncol. 2018 Feb 20;36(6):600-608.

兩個研究,結果好像有些衝突!?

資料庫研究的一大濫觴是無法反映全體病人真實情況。畢竟有很多因素能影響病人的預後,例如:

  • 無法得知病人真實肝功能(黃疸指數,Child Score)
  • 腫瘤分布情形(單一顆,或是多顆小腫瘤)
  • 治療失敗的後續治療。

其實放療組先天處境較也較居劣勢:

  • 年紀超過70歲的佔四成 (RFA約兩成),
  • 腫瘤為二期的較多
  • >3cm的腫瘤比較多。

放射劑量的高低,與控制率也有關係:

  • 資料庫蒐集全美所上傳的資料,各單位對於放療劑量也莫衷一是。
  • 剔除太低放射劑量的病人,只剩下196位劑量有超過40Gy。

只統計標準劑量( 40Gy與50Gy以上) 的病人,RT & RFA的存活率是不相上下的!!

早期病灶,RT絕對是一個治癒的手段。

單一小顆腫瘤,如喉癌,攝護腺癌,肺癌用放療治癒的例子不勝枚舉。早期肝癌,當然也一定也可以!!
就像是打靶,SBRT準確的消滅肝腫瘤。此病人在2013接受放療(左圖黃圈),至今依然控制良好