季懋欣醫師

肝癌是最致命的癌症之一；台灣的發生率排在所有癌症第四名，死亡率也高居第二。所幸B型肝炎疫苗普及(台灣公衛典範)，C肝找到特效藥，喝酒人數下降，肝癌發生率也有慢慢降低。

早期癌症治癒的方法以肝移植與手術為主；不能開刀，使用局部電燒(RFA)或是栓塞(TACE)為主流。放療(RT/ 放射手術,SBRT)多半使用在無法切除或肝臟大血管栓塞的病人，在早期肝癌的應用，相對是被低估的。

不開刀的早期肝癌，可以RFA。那麼，RT效果如何呢??

• RFA在<3公分的肝腫瘤，可以達到70 -90%的局部控制；但超過3公分腫瘤，控制率就降到40%了。

• 放射手術(SBRT)也是治癒的手段，平均有70- 90%的局部控制率；在>3cm的腫瘤，控制率仍然不錯。

然而，保險給付與器材成本考量，全球治療趨勢都以RFA為優先。在特定條件下，健保也是給付SBRT來治療早期肝癌的。

“SBRT vs RFA”有臨床比較data嗎?

就像是早期肺癌或攝護腺癌，肝癌也還沒有 RFA 和 RT互相PK的 三期臨床試驗 。

美國Michigan University hospital，統計醫院從2004 -2012年間，超過兩百為肝癌病人的治療結果。其中161人使用RFA治療，63人使用SBRT。這項研究成果發表在journal of clinical oncology上。

SBRT使用3-5次放療，平均劑量是30 -50Gy，生物等效劑量達到100Gy。這是一個治癒性劑量。

SBRT與RFA的2年控制率相當(freedom from local progression): 放療有83%，而RFA達到80%。

一年的存活率，兩組都有70%以上；在第二年也有將近50%病人存活。

細看腫瘤型態分布，<2公分的腫瘤，兩種方法一樣好；然而越大的腫瘤，RFA控制率就越差。

腫瘤平均增加１公分，復發的風險就增加1.54倍；>3公分腫瘤，RFA復發比例更是比SBRT高出3.35倍。

一般認為RFA針尖釋出的熱能容易被血流所帶走，在太大的腫瘤並沒有辦法很均勻地將能量分佈。

在2018年，野有學者分析美國大型資料庫(NCDB)，在JCO發表了另一個RFA vs RT的報告。總共撈出近4000位，於2004- 2013接受治療的一，二期肝癌病人。

收案病人絕大多數使用RFA(3684人，占了92.6%），使用放療者有296人（占7.4%)。
資料庫分析，RFA的五年存活率優於放療，分別是29.3% vs 19%。

兩個研究，結果好像有些衝突!?

資料庫研究的一大濫觴是無法反映全體病人真實情況。畢竟有很多因素能影響病人的預後，例如:

• 無法得知病人真實肝功能(黃疸指數，Child Score）
• 腫瘤分布情形(單一顆，或是多顆小腫瘤)
• 治療失敗的後續治療。

其實放療組先天處境較也較居劣勢：

• 年紀超過70歲的佔四成 (RFA約兩成），
• 腫瘤為二期的較多
• >3cm的腫瘤比較多。

放射劑量的高低，與控制率也有關係：

• 資料庫蒐集全美所上傳的資料，各單位對於放療劑量也莫衷一是。
• 剔除太低放射劑量的病人，只剩下196位劑量有超過40Gy。

若只統計標準劑量( 40Gy與50Gy以上) 的病人，RT & RFA的存活率是不相上下的!!

早期病灶，RT絕對是一個治癒的手段。

單一小顆腫瘤，如喉癌，攝護腺癌，肺癌用放療治癒的例子不勝枚舉。早期肝癌，當然也一定也可以!!