專業腫瘤治療-季懋欣

近接治療:把射源直接放進體內照射!?

季懋欣醫師

近接治療(Brachytherapy),常常也稱”小電”,是放療的方式之一。

“Brachy”在希臘文就是”接近”。小電利用放射線強度與距離平方成反比的概念,將射源儘可能接近目標(腫瘤),在最短距離給予最高劑量,又在最短距離減少多餘的劑量散射。這不僅拉高腫瘤控制率,也大幅降低放射線副作用(膀胱,腸道….)。

已經做了好幾週放射療程,為什麼還要加上近接治療??

在大範圍照射後,為了不讓危及器官(不想過度照射,以免出現副作用的組織),如:腸子,膀胱,暴露到過多劑量;只要器械能夠置入,殘餘的腫瘤就用較安全地用高劑量治療!!
受限於插腫的技術,與單次稿與高劑量,近接治療的範圍不會太大,因此大範圍的照射還是不可避免的喔!!!

台灣常做的”小電”以高劑量率(high dose rate)為主,在攝護腺癌、子宮頸癌、子宮內膜癌、乳癌、皮膚癌、支氣管癌、食道癌、頭頸部癌,軟組織肉瘤都有使用。上述幾種疾病的特色都是腫瘤位在醫師”不想特別去照射”的器官之間
低劑量率 (low dose rate)在國外比較流行,將射源置入體內數日(住院)再取出,或插腫把射源放在體內自行消散(decay)。這種治療方法流行在病人居住離醫院車程可能就數小時的地區。

在台灣,沒有到不了醫院的問題,幾乎都選擇治療一次數十分鐘,再分幾次完成的高劑量率方式

高劑量率”小電”是怎麼做的呢?

常使用的是後荷式(afterloading)方法。下圖是科內after-loading的設備。

當器械置於體內後,先以X光/CT確認置體內治療管(applicator)的位置。接著將射源銥-192(Ir-192)送入中空的細長金屬管中,再透過電腦調控,將射源移動至預定治療位置,給予劑量。
在治療結束後,射源可以再收回機器中。醫護/技術師在治療中與治療後,都不會有放射線劑量殘留
這種治療方式,單次劑量給較高(如單次5Gy)。為了降低副作用發生,一週就進行一至兩次治療,花數週來完成。

臨床上常使用”小電”的癌別:

1) 高劑量率子宮頸癌近接治療:

在無法開刀的子宮頸癌(stage IIB以上)病人,標準治療就是同步化放療。我們會先進行大範圍照射,因為腫瘤在體內會隨著腸子蠕動而移位,一開始的照野包含腫瘤與整個骨盆淋巴區域。通常給的劑量坐落在45Gy附近,約花五週左右治療。

為使直腸,大腸,膀胱與陰道等器官不至於暴露於過多劑量(降低放射性直腸炎或膀胱炎),最後縮小範圍照射(Boost),就是使用近接治療的時機。


上圖是常用的器械,會將applicator置入子宮內,並在直腸與膀胱間塞滿紗布電出空間,用最安全的方式來治療。

劑量的分佈形狀有點像”梨子”,深紫色劑量最高,到藍色就幾乎沒有輻射劑量了。

當然,器械置入前都會先幫病人鎮靜/止痛,盡量使病人能用最放鬆的心情面對治療。
第一次治療先放置導尿管,膀胱與直腸間也會用紗布來撐開降低不必要的劑量。待器械置入,確定位置後會進行電腦治療計畫確保腫瘤區域劑量足夠即進行治療。

因器械置入造成的不舒服,在器械取出後症狀可緩解。少數病人會有下體微量出血,絕大多數是會自行緩解的。


與放射手術(右邊)比較: “近接治療”(左)或放射手術在腫瘤區包覆都很足夠。但在膀胱與腸子的等劑量曲線,小電(左)明顯更順形!!

2) 高劑量率子宮癌術後近接治療:

子宮內膜癌標準的治療是手術,後視風險因子加上放療+/-化療。根據統計,最易復發的地方是子宮與陰道手術接合處(vagianl stump)。

我們建議在高復發風險的病人(>60 y/o, 淋巴血管侵犯,Grade 3….等),透過陰道內近接治療(intra-vaginal brachytherapy)加強劑量。

3) 高劑量率攝護腺近接治療:

雖然各式研究已經證實,加上進接治療能夠加強控制,因為置入射源的方式極度不舒適,這種治療在全世界都不流行。然而,在早期攝護腺癌,”小電”可做單一療法;高風險病人除體外照射與賀爾蒙,加上近接治療也能拉高控制率。

單點局部復發,也可以用近接治療來治癒的。這位病人在三點鐘方向復發,我們在入針時閃開尿道,安全命中腫瘤。

4) 高劑量率食道癌近接治療:

不進行手術切除的病灶,除了標準同步化放療,補上近接治療能進一步加強腫瘤控制。
本科在不開刀的食道癌病人治療後,加上兩次近接治療。治療過後的病人,控制率都不錯而且沒有明顯副作用。

小電後要注意什麼嗎?

子宮頸癌,子宮癌在完成治療後,容易因為放射引起肌肉纖維化。這會造成陰道沾黏,影響性生活與造成不適感。治療後,有復健用器材能夠減少沾黏與攣縮。

食道癌”小電”後,容易纖維化造成吞嚥不順。除了細嚼慢嚥,多吃軟質食物,在比較嚴重病人可能就要手術進行撐開了。

“小電”是放射治療不可或缺的一角。總體來說,雖然放置器械較侵入性,過程也蠻不舒適,但能夠安全地將高劑量順型集中在腫瘤,並最大限度減少正常組織暴露劑量,療程的副作用也是在可以接受範圍的。