新光醫院腫瘤治療科 季懋欣醫師

肺癌，是癌症頭號死亡殺手。其中非小細胞肺癌(NSCLC)，占了肺癌多數；台灣以和抽菸較無關的肺腺癌為主。

2010年時，轉移NSCLC平均存活期至多一年左右；直到標靶藥物(Tarceva, Iressa, Giotrif)普及，在2020年，四期NSCLC存活時間已延長了一倍。 2015年後，免疫治療對所有癌症的治療先發起革命；超級大病”肺癌”，當然也搭上這波風潮。

肺癌免疫治療的突破點始於2013年:

2013年ASCO大會初次發表，PD1抗體nivolumab在多線治療失敗的肺癌病人有高治療反應率； 在2015年 ，Nivolumab 與 pembrolizumab這兩個抑制PD-1藥物終於得到二線治療許可。2016年另一PDL-1的抑制抗體Atezolizumab也得到肺癌的治療適應症。

以下是這十年來NSCLC免疫治療的大突破:

KEYNOTE024: PD1檢查點抑制抗體Pembrolizumab在肺癌第一線治療嶄露頭角 (N Engl J Med 2016; 375:1823-1833)

2016年，NSCLC第一線化療 vs 免疫治療藥物(pembrolizumab)比較結果出爐。選擇PDL1表現量高(>50%)，而且沒有標靶藥物(無基因突變)的族群。

免疫vs化療在各個指標令人驚艷

• 平均無病存活期(PFS): 10.3 vs 6個月
• 半年存活率(OS): 80% vs 72%
• 對治療的反應率: 44.8% vs 27.8%

PD1表現量高治療反應率會高；然而弔詭的，表現量低甚至是0也不代表藥物無效，時不時有長期存活的案例。

KEYNOTE-189 & KEYNOTE-407 ，免疫治療+化療效果更好!!!

2018年，KEYNOTE189選擇了”沒有標靶”藥物可用的”非鱗狀細胞”的NSCLC，在第一線進行化療(carboplatin + ALimta) +/- Pembrolizumab的三期臨床試驗。(N Engl J Med 2018; 378:2078-2092)

• 一年存活期: 69.2% vs 49.4%
• PFS: 8.8 vs 4.9個月

同年份KEYNOTE-407，以鱗狀細胞肺癌進行化療(carboplatin +紫杉醇) +/- Pembrolizumab的三期臨床試驗。(N Engl J Med 2018; 379:2040-2051)

• 平均存活時間: 15.9 vs 11.3個月
• PFS: 6.4 vs 4.8個月

在第一線化療時就加上免疫藥物，疾病的 PFS，OS與對治療的反應率都有顯著提升。這個現象與PD1表現量並沒有絕對的正相關性。

沒有標靶藥物可使用的NSCLC，若在不考慮錢的前提下，化療+免疫治療是贏過單用化療。 若原發腫瘤很大，絕對不能忘了最有用的放療。100%可以有效縮小腫瘤，增加疾病的的控制!

III期NSCLC進行放化療後，應考慮免疫治療
(N Engl J Med 2017; 377:1919-1929) , (N Engl J Med 2018; 379:2342-2350)

III期疾病標準治療，數十年來都是放化療 +/-手術。2017年NEJM刊登Pacific trial，三期無法開刀的病人在完成標準放化療之後加上免疫藥物Durvalumab，兩週一次施打一年。

放化療後加免疫治療效果出奇地好。

• 兩年存活率: 66.3% vs 55.6% (降低三成的死亡率)
• PFS: 17.2 vs 5.6個月
• 疾病轉移的時間: 28.3 vs 16.2個月

Durvalumab從此在肺癌治療史佔有一席之地:
它是第一個被證實結束標準治療後，能夠增加存活期的藥物。

數十年來，放化療後加上各式的化療或標靶治療，甚或是直接拉高肺癌的放射劑量，無一成功增加病人的生存時間。放化療造成腫瘤被殺死，抗原釋出來，因此較容易被免疫治療藥物辨識，最後大大 提升免疫治療的效果。這個優勢是放射>直接手術的。

晚期肺癌的治療從數十年前”硬開刀”，進步到放化療完後評估開刀。然而，在放化療完無論加上化療，標靶藥甚至拉高放射劑量都無法有效延長存活時間。

這十年因為免疫治療的出現，大大改變治療方針。透過放射，透過化療殺死腫瘤後，腫瘤死亡釋出的抗原被免疫系統辨認，再透過免疫藥物增強，無論是在一線或是後線治療都更進一步地延長了病人的生存時間。我們看到拉高一倍的存活期，刊載在最棒的NEJM；但這對病人來多了幾個月，卻可能花了近百萬；以病人角度當然只有活著或死了之差…..

2020，癌症的治療都應該是多科合作。放射，化療，免疫，手術，熱治療多種組合搭配，多方互補，才是病人之福。畢竟，我們還有一長段路要走。
早期癌症沒有問題，晚期疾病若對治療的方向有疑問請多諮詢，尋找一個自己最能接受的答案