新光醫院腫瘤治療科 季懋欣醫師

最近將要在台灣乳房重建學會分享這個題目。

全乳切除後的術後放療(PMRT)在第三期以上乳癌、病理報告發現淋巴結轉移、術後若有無法完全再切除的殘餘腫瘤，都有助益!!

數十年來超過萬人的多起臨床試驗，都發現PMRT在高風險病人除了能夠加強局部控制率，也能延長存活時間。

近來統計數據發現乳房外科醫師在全乳切除後立即乳房重建的比例是漸漸攀升的；而之前作法多是僅進行乳房移除，或在PMRT之後進行兩階段重建。
美國超過百萬人的資料庫發現接受重建的比例從1998年的11%快速上升至2011的36%；另一五千多人的資料庫研究，也發現立即重建的比例從2000年的13%，經過十年也上升到了25%。

那麼，立即重建之後做放療(IBR-MRT)，副作用有比較高嗎?

這問題幾年來也困擾著放射治療科與乳房外科，畢竟誰都不希望一個漂漂亮亮的重建手術，在PMRT後又要重新開刀。不幸地，整體重建失敗的比例約在5-20%。綜合分析發現IBR-PMRT相較未照射病人在組織壞死、乳房縮小、及進行第二次手術的機率是較高。IBR-PMRT與兩階段重建病人相比，立即重建病人的組織攣縮比例也是較高的。

IBR-PMRT副作用較高原因，大致是與照射後組織纖維化與血流循環變差有關。這可能造成傷口不易癒合，或組織生長不佳造成植入物暴露出來，而陷入必需再次開刀的窘境。

至於移植物本身是不至於被PMRT的放射劑量破壞的。有一研究將植入物照射60Gy x1，與原裝拆封者去做彈性與張力的比較。最後發現有沒有經過照射並沒有太大的差別。選用的是超高劑量60Gy x1次，這約等於傳統照射做個上百次了!

為了降低IBR-PMRT的副作用，歐洲放療學會(ESTRO)因此制定新的腫瘤勾勒圖譜

概念很簡單，即是盡量減低PMRT時放射劑量打到乳房植入物的比例，來降低整體環境循環不佳狀況。根據統計，在全乳房切除之後最容易復發(72– 100%)的位置，就在皮膚與腫瘤附近的皮下組織；第二常見的位置(0~28%)則是位於接近腫瘤的胸大肌附近。至於植入物可將其當成PMRT時不想去照射到的位置。

經過修正，原本順行的樣子(下圖的左邊淺綠色)就變成像是下弦月了(右邊紅色)。減少照射到植入物(兩邊灰色均質物, implant)，可以看到就連心臟與肺臟也比較不會被照射到了。

科學常常如此，觀念一轉彎，使用非常簡單的作法，就可能看到立即的進步

建立了新的勾勒方法，使用較為進階的放療方式，如VMAT、螺旋放療、質子治療都能順利跑出想要的計畫。而且相較於傳統的照野，新的作法也進一步降低心臟與肺臟接受的劑量呢!