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新光醫院腫瘤治療科 季懋欣醫師
近來有位多處轉移的三陰性乳癌病人，透過合併放療+熱療+免疫治療，觀察到除了局部療效外(放療+熱療)，未治療區域的腫瘤也跟著消失的遠隔治療效應。
一位貌美的小姐在2012罹患了左側的二期乳癌，賀爾蒙受體為陽性。她進行兩次術前的化療就揚棄了標準治療，於接下來六年只服用Tamoxifen(賀爾蒙)與中藥。她的腫瘤在2018年慢慢惡化直至皮膚侵犯，就連脖子也摸到多顆腫脹淋巴結。她不得以只能接受左側全乳房切除，但癌症卻已從二期進展到IIIB期。 縱使如此她仍拒絕後續的輔助性放療與化療，過了半年(2019年初)，左側胸壁上竟也發出多處皮膚病灶。切片證實為復發癌而且乳癌的型態也轉變為最惡性的三陰性。經過第二次切除及冷凍治療約一年半後，腫瘤在度於胸壁復發，連腋下也摸到超過五公分的淋巴節。至此，病人終於接受了早該進行的放療。
放療結束後兩個月，連右邊的乳房竟也長出偌大腫瘤，加上近兩個月她也覺得越來越喘。追蹤的PET發現腫瘤在這兩個月內”爆炸性”的長大。病灶包括兩乳房，兩側腋下淋巴結，骨頭，甚至連心包膜都發現轉移病灶，而且也有心與肺積水，這已經是多處轉移的四期癌了。縱然如此，她仍是拒絕再次化療，但願意接受放療+熱療+免疫治療療程。
三陰性乳癌用免疫治療效果較其他型態好，雙免疫或許能用在不用化療的病人上
- 免疫治療在三陰性乳癌的角色較其他型態重。在3年前的IMPASSION(晚期三陰性乳癌試驗)，報告了免疫+化療與標準化療的直接比較。發現相較傳統化療，加上免疫治療者存活時間約增加一年(25個月比15個月左右)。
- 免疫治療近年在三陰性乳癌的術前治療也越發重要，術前接受免疫+化療，並於開刀後繼續免疫藥物，相較於標準化療也增加接近15%的腫瘤控制率 (腫瘤全部消失比例: 60% vs ~50%)。
- 至於完全不化療的乳癌病人，也有研究報告使用雙免疫藥物(anti-CTLA4 + anti PD1)是有可能做化療替代的。此研究使用免疫+熱療&免疫增強劑，在轉移乳癌有接近30%的腫瘤都能成功縮小。這群”不接受標準”治療的病人，統計2年存活率約在40%左右。這在轉移癌症絕對是不錯的成績。
在處理完心包膜積水的急症，她先接受低劑量免疫治療(anti-CTLA4 + anti- PD1藥物)，並針對右側乳房突起部位開始一週兩次的熱療。在進行兩週療程後，針對未照射過的右乳房/心臟轉移/肋骨轉移病灶，也進行了緩解性的放療。病人同意在放療期間也搭配低量的口服化療藥物。
她對治療反應超乎預期。在開始照射第一週，突起的右側乳房病灶就幾乎不見；在放療療程結束後，她也完全不喘了。病人在接受兩個多月的熱療與免疫治療，期間沒有太多的不舒服。
兩個多月後的追蹤影像，成果驚人。由於她已經接受過高強度的治療仍然復發(兩次開刀，全劑量照射)，對於免疫治療一開始預期效果並不會如此驚人。
在放射照也內的病灶不出意外，效果很好；就連未治療的復發左側乳房病灶也幾乎消失。而在追蹤心臟超音波看到積水幾乎消失，收縮力也恢復正常。然而在所有檢查報告都有重大進步後，她拒絕了後續免疫與熱療療程重回職場，在她拿手的專業繼續發光發熱；而她的乳癌也穩定控制超過半年。
癌症發生心臟轉移預後很差，若未治療從診斷到死亡平均只有四個月。本案例有這麼好的療效，我認為除了放療，再加上免疫與熱療絕對互相有關
- 透過放療與熱療的互相增敏，能夠釋放出癌細胞的”腫瘤抗原”。釋出的抗原又與免疫藥物作用，讓身體辨認出”腫瘤是誰”，從而迅速殺敵。
- 另外突起的腫瘤能夠有效吸收熱療能量，應該也是治療成果好的原因之一。身上凸出來又大的腫瘤，剛好能夠有效率吸收熱療的能量，促進細胞凋亡，或許越能增加免疫反應。
很可惜，治療完畢近一年後肺部轉移又再度出現。但這次，她拒絕後續所有的治療….
