新光醫院腫瘤治療科 季懋欣

攝護腺癌是”老年男人”最常見癌症，診斷通常是因為抽血發現PSA升高(正常是<4ng/ml，超過就要注意)；或是在進行攝護腺肥大刮除術時意外診斷。不論病人的期別，想治好攝護腺癌需要仰賴”放射”或”手術”兩種法。

治癒攝護腺癌的方法
– 低風險 (very low, low):積極觀察， 手術，放療
– 中風險 (favorable intermediate, unfavorable intermediate):手術，放療+賀爾蒙治療 (4-6個月)
– 高風險 (high, very high): 放療 (+/- 近接治療)+賀爾蒙治療 (2-3年) ，手術及術後放射
– 淋巴轉移 (regional): 放療+賀爾蒙治療 (2-3年)
– 轉移病灶 (metastases): 賀爾蒙治療 +/-放療

攝護腺癌進程緩慢，在美國發現有一半以上的病人是在死亡後解剖才診斷出來的，他們在生前根本不知道罹癌。這相對良善的病情進展，若病人年紀已大(如>85歲)，最低風險的病況甚至可以定期抽進行PSA追蹤與攝護腺切片，直到惡化再開始治療 。這種作法又稱積極觀察(active surveillence, AS)。當然，AS最大的風險就是把可能治癒的期別拖到惡化了。如果是年輕的病人(~60歲)，建議還是要積極治療。

若想根除病灶，放療與手術是成功惟一方法，在早期攝護腺癌都有九成以上的控制率。

大型研究告結果:最早期攝護腺癌治療成果，放療 = 手術 >積極觀察

英國在2016年發表一個名為PROTECT的回溯性研究，收案1643名中低風險的攝護腺癌病人。病人的PSA都<20ng/ml。治療共有三種方法: 1. 密集追蹤AS (545人)，2. 放療+賀爾蒙(553人)，3. 手術(535人，包含達文西，腹腔鏡，開腹)。

經過十年追蹤，總共只有約1%的人死於攝護腺癌

AS在疾病惡化比例，當然多於積極進行治療的兩個組別。其中AS共有112人惡化，對比放療與手術都各46人士高出一倍的。十年下來選擇AS的病人，約一半在這十年的追蹤期間還是進行根治性的放療或是手術。

雖然不是隨機分配的臨床試驗，大型數據發現放療與手術效果是不分軒輊

PROTECT: 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer N Engl J Med 2016; 375:1415-1424

放療 or 手術?? 就像….”八極拳” vs “少林拳”

東京大學在2019也統計了800多位沒有淋巴轉移(T1-T4)的攝護腺癌，利用病例回溯看放療 + 賀爾蒙與手術結果得比較。

放療採用VMAT(標準的弧形治療)，手術則是使用達文西機器人手術。整個研究在追蹤約四年發表，統計了PSA的控制(biochemical recurrence)及影像上的變化。不出意料地，兩種治療方式沒有太大的差別；在經過6年以上的追蹤病人，發現存活率都有將近九成。這篇研究不像PROTECT加入觀察的選項，雖然是不是隨機分組，卻是第一篇真正放療PK手術的對決。不管用”少林拳” or “八極拳”，只要能控制疾病，就是好方法!!

Robot-assisted radical prostatectomy versus volumetric modulated arc therapy: Comparison of front-line therapies for localized prostate cancer Radiother Oncol. 2019 Nov;140:62-67

放療要照什麼位置?

早期病灶，放射治療需要涵蓋攝護腺+/-部分儲精囊，如圖中綠色的部分。如果是高風險病人或是有淋巴侵犯者，需要包含骨盆腔淋巴結的照射。

放療圖譜: Target Volume Delineation and Field Setup, Nancy Y. Lee • Jiade J. Lu

早期攝護腺癌，不論選擇放射或是手術，效果一樣好!!

兩種治療的副作用也不太相同，選擇“手術”可以有較少的腸道副作用；放療在膀胱功能與性能力的保留較有優勢。選擇何者，端看病人與醫生的討論了。