季懋欣醫師

今年得到機會去申請去美國短暫進修。參訪地點Miami cancer Institute(MCI)位在美國邁阿密市中心約三十分鐘車程的地方。MCI的放射腫瘤科是全世界放射治療設備數一數二齊全的地方，共有10台機器，三台質子治療機(pencil beam scanning)，全美第二台MRIdian(MRI直線加速器，台灣尚未有單位引進)，一台Radixact Tomotherapy(螺旋刀)，三台Truebeam(真光刀)，一台gamma knife，一台cyber knife。

此單位隸屬於South Florida最大的非營利性醫療組織Baptist Healthcare。MCI地理位置鄰近南美洲，因此其國際醫療是相當有名。MCI與紐約的memorial sloan kattering是策略聯盟醫院，共享醫療資源及臨床試驗資訊。

邁阿密是一個沒有China town只有Cuba Town的地方。出了國就一切靠自己，基本的食衣住行自己想辦法張羅；老外沒有台灣人熱情，是不會有人帶你參訪城市的。多采多姿的日子從租了車之後，與太太一起冒險，才算開始。已經七八年沒有在國外待這麼久，是很懷念這種有點陌生，卻是打從心裡喜歡跟習慣的日子。

到了Miami當然要到海邊晃晃，要到熱火隊主場看看，大沼澤區當然也是找鱷魚的好去處!!更上邊的Disney World更是必來的點~It is Where Dremas Come True!!!最後最後，outlet的不軟手全部買，豈能忘了呢??!!!

所見所聞

MCI的放射腫瘤科由Dr. Minesh Mehta領導，他是國際知名的腦瘤權威。我在數年前與教授有過幾面之緣，還曾陪他遊過花蓮。此單位共有13位主治醫師，其中也不乏大咖，如幫台灣演講了第一場質子治療與在攝護腺癌質子放療擁有最多放置rectal spacer經驗的Dr. Marcio Fagundes。此單位有美國最多胰臟癌使用MRIdian進行高劑量(10Gy x5fx)放射經驗；也有全佛羅里達州最大量的小兒科放療經驗。MCI也有進行放射核種治療。例如台灣還未引進治療metastatic pancreatic neuroendocrine tumor的Lutathera，國內少數單位有在使用的y90, Xofigo (Ra-223)等。

質子治療

本次出國，一開始目標是設定參訪proton center。
質子治療在小兒科疾病，治療時想要閃避危急器官(OAR)都有光子比不上的地方。MCI使用的機器使用最新式pencil beam scan技術，就像一台3D列印機，一層一層的畫出腫瘤的形狀加以治療。這技術類類似現在最常使用IMRT技術，可是有更低散射劑量同時保有非常高精度。MCI每天治療病人約五十多位，本次主要觀察用質子的時機與進行中的臨床試驗，和物理師討論射束入射方向等。治療室與動畫公司合作，讓病人在進入治療室時，可與海龜一起悠遊，或是有置身沙灘度假的感覺。

治療機台本身散發淡淡冷光，更有高科技的感覺。

MRIdian:

治療時的對位(IGRT)，傳統上以CT為主。雖然調整大致的方便，但若是腫瘤靠近腸道，受限CT在軟組織顯像沒辦法非常清楚區分病灶與正常器官，劑量是不敢給太高的，以免腸穿孔的嚴重副作用發生。MCI在2017年七月引進全美第二台MRI對位機器MRIdian，除了治療前用MRI掃描對位置，也能針對每天的器官位置的改變進行治療計畫的微調(on table adaptive)。這個步驟與醫師，技術師，物理師，護理師都環環相扣，需要良好的默契與經驗。MCI截至現在已累積全美最多的腸胃道腫瘤(復發淋巴結，晚期胰臟癌等)高劑量治療經驗。他們最常使用的50Gy/5fx，以目前的CT成像(一般光子治療&質子皆如此)，因為危險性高，是不敢這樣治療的。除了腸胃道，諸如攝護腺癌，婦科癌症，直腸癌等都有不錯治療結果。台灣目前還沒有此類型的機器引進。

SPACEOAR & Fiducial Markers

MCI的攝護腺癌治療定位講究fiducial marker與Rectal Spacer的置放。在攝護腺內打入三個Fiducial marker，主要是在作記號方便定位。Rectal Spacer(商品名:SPACEOAR)是在直腸與攝護腺間，放入一層身體可自行吸收的hydrogel(約半年左右吸收)。因為這層物質，放射劑量幾乎不會打到直腸上，可以最大限度地降低放射性腸炎發生的機率。雖然國外的文獻在數年前就已發表，但台灣還在FDA送審階段。和本科不同，MCI並沒有非常精確要求每天膀胱與腸子的再現性。不過每天對位fiducial marker位置不至於偏太多；因為spacer的關係，他們也能順利進行攝護腺的SBRT治療，而不用特別擔心腸道治療毒性。

出國短短的時間，看到不少新機器，新藥物，新設備。在羨慕家大業大的老美之餘，至少發現台灣的專科受訓是絕對夠的。出了國大家都是M.D.，用相同的語言，在同的領域一起努力，一起聊天。
感謝醫院，感謝科裡支持!!放長假充電是最棒的旅程!!!